Contoh Surat BERITA ACARA PEMERIKSAAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor : …… / BAP / ISS-AC / / 20
------------- Pada hari ini ……….. tanggal ………………………. tahun dua ribu enam kami nama :
----------------------------------------- ----------------------------------------
------- Jabatan…………….……., berdasarkan Laporan kejadian ………………. …………………………………………………., tanggal……………………………. , kami telah memeriksa seseorang yang kami kenal / tidak kenal bernama :
------------------------------------------ ------------------------------------------
------ Alamat……………………………… , Tempat / Tgl Lahir ………………….. Pekerjaan …………………….. atas pertanyaan – pertanyaan pemeriksa memberikan jawaban sbb : --------------------------------------------------------------------------------------
Pertanyaan : Jawaban :
1. Apakah Sdr/i dalam keadaan sehat hari ini ?
1. Ya sehat
2. Apakah Sdr/i sudah tahu saya panggil / periksa ?
2. Sudah
3. Apakah Sdr/i bersedia diperiksa dan bersedia memberikan keterangan yang sebenarnya ?
3. Ya bersedia
4. Coba jelaskan !
4. - …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
- …………………………………………………………………………………..
5…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………..
6…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………..
7.………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………..
8. ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………….
9. ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………….
10. ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
------------------- Setelah selesai pemeriksaan . Berita acara ini dibacakan kembali atau dibaca sendiri oleh yang bersangkutan , ia tetap membenarkan keterangan dan jawabannya , maka untuk menguatkan kebenaran keterangan Sdr/i …………………... lalu membubuhkan tanda tangannya seperti dibawah ini ------------------------------------
Tanda tangan yang diperiksa
( ……………………………. )
------------------ Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dan kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas di Jakarta oleh saya :
Tanda tangan yang memeriksa
( …………………………….. )
Semoga berguna salam blogger
0 Response to "Contoh Surat BERITA ACARA PEMERIKSAAN"
Post a Comment